省本级基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准

第一类门诊特殊疾病

一、糖尿病  【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。2.符合下列各项之一：

(1 ) 糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆 葡萄糖或OGTT2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准；

(2) 无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断 标准。

二、高血压  【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。2.符合下列各项之一：

(1) 病史资料提示非同日三次血压符合1级及以上高血压诊 断标准；

(2) 动态血压监测符合1级及以上高血压诊断标准；

(3 ) 动态血压监测或既往住院病史资料提示既往符合高血压 诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服 用降压药维持血压；心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT 等其中一 项提示靶器官损害。

三、再生障碍性贫血

【认定标准】                                      1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。  2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。 四、甲状腺功能亢进症

【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书)。

2.甲状腺功能检查如 FT3、FT4、TSH、TRAb或甲状腺摄 131 碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查提示甲状腺增大、 血运丰富。

五、脑血管意外后遗症 【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。     2.有急性脑血管病病史，如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网

膜下腔出血、脑室出血、静脉 ( 窦 ) 血栓形成。               3.有相应的客观检查诊断依据资料 (如脑CT 或MRI 报告单

等 ) 。

4.经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征 (须有任意1

项达到标准者)

(1) 意识障碍  格拉斯哥 (Glasgow coma scaie，GCS) 昏迷量表评定≤ 11分；

(2) 肢体运动功能障碍符合其中之一：①肌力 (Lovett 分级 法 ) ＜ Ⅲ级肌力；②肌张力：Ashworth痉挛量表评定≥Ⅱ级；③偏

瘫运动功能评定 (Brunnstrom 评价法 ) ≤3级；

(3) 失语症程度 (BDAE 分级法 ) ＜2级；

(4) 认知障碍：简易精神状态检查 (MMSE) ＜17分。

5.经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临 床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。

同时具有以上 1、2、3、4条件或 1、2、3、5条件达到标准。

六、精神病 (稳定期) 【认定标准】

( 一 ) 精神分裂症

1.符合《ICD— 10国际疾病分类与诊断标准 (第十版) -精神 与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书 (记载病情和治疗方

案 ) 或门诊诊断证明书 (提供门诊病历记载病情和治疗方案) 。

(二) 双相情感障碍 (躁狂发作)

1.符合《ICD— 10国际疾病分类与诊断标准 (第十版) -精神 与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书 (记载病情和治疗方

案 ) 或门诊诊断证明书 (提供门诊病历记载病情和治疗方案) 。

( 三 ) 双相情感障碍 (抑郁发作)

1.符合《ICD— 10国际疾病分类与诊断标准 (第十版) -精神 与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书 (记载病情和治疗方

案 ) 或门诊诊断证明书 (提供门诊病历记载病情和治疗方案) 。

( 四 ) 抑郁症

1.符合《ICD— 10国际疾病分类与诊断标准 (第十版) -精神 与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书 (记载病情和治疗方

案 ) 或门诊诊断证明书 (提供门诊病历记载病情和治疗方案) 。

( 五 ) 强迫症

1.符合《ICD— 10国际疾病分类与诊断标准 (第十版) -精神 与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书 (记载病情和治疗方

案 ) 或门诊诊断证明书 (提供门诊病历记载病情和治疗方案) 。

( 六 ) 焦虑症

1.符合《ICD— 10国际疾病分类与诊断标准 (第十版) -精神 与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书 (记载病情和治疗方

案 ) 或门诊诊断证明书 (提供门诊病历记载病情和治疗方案) 。

( 七 ) 阿尔茨海默病

1.符合《ICD— 10国际疾病分类与诊断标准 (第十版) -精神 与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书 (记载病情和治疗方

案 ) 或门诊诊断证明书 (提供门诊病历记载病情和治疗方案) 。

3.提供脑CT 或MRI 检查报告。

(八) 脑血管疾病所致精神障碍

1.符合《ICD— 10国际疾病分类与诊断标准 (第十版) -精神

与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。                    

       2.精神类疾病认定机构出具出院证明书 (记载病情和治疗方

案 ) 或门诊诊断证明书 (提供门诊病历记载病情和治疗方案) 。

3.提供脑CT 或MRI 检查报告。

(九) 癫痫所致精神障碍

1.符合《ICD— 10国际疾病分类与诊断标准 (第十版) -精神 与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书 (记载病情和治疗方

案 ) 或门诊诊断证明书 (提供门诊病历记载病情和治疗方案) 。

3．提供脑电图检查报告。

七、肝硬化

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。2.符合下列各项之一：

(1) 有门脉高压体征；

(2) 肝功能、凝血功能、影像学检查 (B 超、CT 、MRI) 等

结果符合肝硬化的改变；

(3) 肝穿符合G2/S3或肝脏瞬时弹性检查 (Fibroscan) 符合 硬化 (包括早期) 指标。

八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。2.实验室检查符合下列各项之一：

(1) 肝功能异常，血清学检查 (HBsAg或 HBV-DNA阳性、 或抗-HDV 阳性、或血清抗-HCV 阳性、血清或肝内 HCV-RNA阳性) 支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎。

(2) 肝功能正常，HCV-RNA 阳性或 HBV-DNA 阳性，需要 继续抗病毒治疗的，需具备慢性肝炎病史半年以上，有明显的肝 炎症状，实验室检查符合下列两项之一：彩超或CT 提示慢性肝损 害；肝脏病理改变提示炎症活动度为 G1、纤维化分级为 S2以上 级别。

(3) 抗病毒治疗后，HCV-RNA 阴性或 HBV-DNA阴性，经 高精度检查 HBV-DNA或 HCV-RNA仍为阳性、或 HBeAg阳性、 或抗-HBe  (HBeAb) 未出现者。

(4) 对于已经抗病毒治疗后，肝功能正常，HCV-RNA 阴性 或 HBV-DNA 阴性，需要继续抗病毒治疗的，需提供一年以内的 抗病毒治疗资料， 由认定机构专科副主任 (含) 以上医师进行认 定。

九、慢性肺源性心脏病 【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。2.有慢性肺部或肺血管病史资料。                  3.心脏彩超符合慢性肺源性心脏病的诊断。

十、帕金森氏病 【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书)。

2.符合下列各项其中两项：

(1 ) 有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步 态四联征之两项；

(2) 左旋多巴药物治疗有效；

( 3) 头部CT 或MRI 扫描等检查支持本病诊断。 十一、结核病

( 一 ) 肺结核 【认定标准】

有结核病史或接触史及临床表现，满足以下条件之一：

(1) 痰抗酸杆菌涂片或结核菌培养或分子生物学检查阳性， 或肺部组织/胸膜病理检查符合结核；

(2) 痰抗酸杆菌涂片或结核菌培养或分子生物学检查阴性， 但胸部影像学检查发现异常且排除其他肺部疾病者需符合下列各 项之一：①临床有结核中毒症状或呼吸道症状 (低热、盗汗、消 瘦、咳嗽、咳痰或咯血等) ；②胸部影像学检查符合肺结核特点； ③结核菌素试验中度及以上或γ-干扰素释放试验阳性或结核抗体 阳性；④经抗结核诊断性治疗有效者；⑤肺外组织病理检查结果 为结核病变者；⑥支气管镜下符合结核病改变；⑦胸水检查符合 结核改变。

【认定资料】

(1) 病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) ；

(2) 痰液病原学报告 (抗酸染色或分子生物学或培养) 或胸 部影像学报告或病理检查报告等。

(二) 肺外结核

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。

2.相应器官的体液、穿刺液、活检组织的涂片、培养或分子 生物学检查阳性，或相应器官的病理检查符合结核。

3.体液、穿刺液、活检组织的涂片、培养或分子生物学检查 阴性者，相应器官的影像学检查符合结核改变且排除其他疾病的， 还需符合下列各项之一：

( 1) 临床有结核中毒症状或受累器官组织有相应临床症状 (如淋巴结结核、神经系统结核、消化系统结核、泌尿系统结核、 生殖系统结核、骨关节结核等) ；

(2) 内窥镜检查符合结核病改变；

(3) 结核菌素试验中度及以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性 或结核抗体阳性；

(4) 经抗结核诊断性治疗有效者。

十二、类风湿性关节炎

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。

2.实验室检查：如血沉、类风湿因子、C 反应蛋白、抗 CCP抗体、X 光片等符合 1987年 ACR 标准或类风湿关节炎 2009年 ACR/EULAR 标准。

十三、硬皮病

【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。2.临床表现或相关检查、化验符合硬皮病诊断标准。  十四、冠心病

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。2.符合下列各项之一：

(1 ) 冠脉造影符合冠心病诊断标准；

(2)CT 冠状动脉造影 (CTA) 符合冠心病诊断标准；

(3 ) 临床表现、心电图、心肌酶谱符合急性冠脉综合征诊断 标准。

十五、慢性肾功能衰竭 (肾功能衰竭期) 药物治疗

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。

2.实验室检查包括血常规、尿常规、 肾功能检查经专科医生 认定符合慢性肾脏病2期或以上的临床诊断标准。

十六、骨髓增生异常综合征

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。

2.实验室检查：如血液学检查、骨髓检查、染色体检查等符 合骨髓增生异常综合征的诊断标准。

十七、地中海贫血

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。

2.血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持 地中海贫血的诊断。

十八、风湿性心脏病

【认定标准】                                        1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。    2.相关病史资料、心脏彩超符合风湿性心脏病的诊断标准。 十九、干燥综合征

【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书)。

2.实验室检查：如 Schirmer 试验或角膜染色指数报告、下唇 粘膜活检报告、腮腺造影或唾液腺同位素扫描或唾液流率测定报 告之一、血清抗 SS-A和/或抗SS-B 抗体检测报告等符合 2002年 国际分类标准或2012年 ACR 标准。

二十、高血压性心脏病

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。

2.相关病史资料、心电图、心脏彩超符合高血压性心脏病的 诊断标准。

二十一、甲状腺功能减退症

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。

2.甲状腺功能检查如 FT3、FT4、TSH 等符合甲状腺功能减退 的诊断。

二十二、肾病综合征

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。2.符合下列各项之一：

(1)24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结 果符合大量蛋白尿、低蛋白血症；

(2) 有明显的肾病综合征的临床表现，24小时尿蛋白定量接 近但未达 3.5g/d，需认定机构专科副主任 (含) 以上医师签署诊 断证明书和病情说明，并根据相关病史资料、24小时尿蛋白定量、 血浆白蛋白、血脂、 肾功能检查等进行认定。

二十三、血友病

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。

2.血常规、凝血因子、APTT 及其他凝血检查支持血友病的诊 断。

二十四、青光眼

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。

2.裂隙灯检查：开角型青光眼眼前房不浅， 闭角性青光眼表 现为前房浅、房角窄、继发性青光眼表现为和原发病相关的眼前 改变，先天性青光眼可有眼前节扩张的改变 (也可无) 。

3.房角镜或 UBM、前段 OCT检查： 闭角型青光眼表现为窄 房角或不同程度的房角关闭。

4.眼压测量：眼压高于 21mmHg。

5.视野的检查：特征性青光眼视野损害。

6.眼底检查：青光眼视盘改变。

7.视盘或黄斑节细胞OCT 检查:青光眼视神经纤维层厚度变 薄。

闭角性青光眼同时具备 2、3、4条；原发性开角型青光眼、 先天性青光眼具备第 2条，4、5、6、7具备其中两条；继发性青 光眼同时具备第 2、4条，5、6、7具备其中一条。

二十五、慢性阻塞性肺疾病

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。

2.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后 FEV1( 一秒用力呼气容积 ) /FVC (用力肺活量) 所占百分比<70%并排除其他疾病引起的 气流受限即可确诊。

二十六、强直性脊柱炎

【认定标准】

1.临床标准，满足以下条件之一：

(1) 腰痛、僵硬在 3个月以上，活动改善，休息无改善；

(2) 腰椎屈曲、侧弯活动受限；

(3) 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人群。         2.放射学标准：双侧骶骼关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎≥3级。 【认定资料】                                          1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) ；

2.放射学检查：X 线或CT 或MRI 检查显示双侧骶髂关节呈 Ⅱ级及以上损害或单侧骶髂关节呈Ⅲ级及以上损害。

二十七、耐多药肺结核

【认定标准】

1.肺结核确诊病史；

2.痰结核菌培养阳性且至少同时对异烟肼和利福平耐药，或 分子生物学检查阳性且至少同时对异烟肼和利福平耐药。

以上条件需同时满足。

【认定资料】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) ；

2.痰分枝杆菌培养检查及药敏检查报告单或结核分枝杆菌耐 药基因检查报告单。

二十八、重度骨质疏松

【认定标准】

诊断骨质疏松症的患者满足以下任意一条：

1.DXA 测定的中轴骨骨密度 (腰椎或髋部) 或桡骨远端1/3 骨密度的 T-值≤-2.5且伴有脆性骨折；

2.无脆性骨折，但DXA 测定的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远 端 1/3骨密度的 T-值 ≤-3.0；

3.QCT 腰椎骨密度≤80mg/cm3。

【认定资料】                                          1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) ；     2.骨密度检查报告 (DXA 报告或 QCT 报告) 和 (或) 骨折

部位影像学检查报告；

3.脆性骨折患者需要病史资料。

第二类门诊特殊疾病

一、恶性肿瘤门诊治疗

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。2.符合以下各项之一：

(1) 病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；

(2) 因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的 病人，需认定机构专科副主任 (含) 以上医师签署诊断证明书和 病情说明，根据相关病史资料，影像学资料 (B 超、CT 、MRI、X片等) 、肿瘤标记物等资料进行认定；

(3 ) 血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定 符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

二、慢性白血病 【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书)。

2.血液学检查，流式细胞免疫分析报告或骨髓检查报告符合 慢性白血病的诊断标准。

三、系统性红斑狼疮 【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书)。

2.实验室检查：如血常规、 肾功能、相关免疫学检查等符合 系统性红斑狼疮 1997年 ACR 标准或2009年 SLICC 修订的 ACR标准。

四、慢性肾功能衰竭透析治疗 【认定标准】

1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书)。

2.对于CKD5期病人需要血液透析治疗的，凭认定机构肾透 析原始资料 (血常规、尿常规、 肾功能检查) 进行认定。

3.对于CKD2-4期合并严重并发症， 内科保守治疗无效，必 须透析治疗的，需认定机构专科副主任 (含) 以上医师签署诊断 证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。

4.急性肾损伤除外。

5.出具具有认定资格医院的有确诊意义的相关化验检查资料， 包括血常规、 肾功能检查、超声检查结果。

五、肾移植抗排异治疗 【认定标准】

1.肾移植术后出院证明书或门诊诊断证明书。        2.器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件。

六、肝移植抗排异治疗 【认定标准】

1.肝移植术后出院证明书或门诊诊断证明书。        2.器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件。

七、肺移植抗排异治疗

【认定标准】                                    1.肺移植术后出院证明书或门诊诊断证明书。        2.器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件。 八、重症肌无力

【认定标准】                                    1.病情诊断证明书 ( 出院证明书或门诊诊断证明书) 。2.符合下列各项之一：

( 1) 典型临床症状；

(2) 抗胆碱酯酶药物试验阳性；

(3) 血清抗AchR 抗体阳性；

(4) 肌电图报告支持重症肌无力。

九、肝豆状核变性

【认定标准】

1.血清铜蓝蛋白<200mg/L；

2.缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体 征或/及肝功异常、慢性进行性加重的肝硬化表现；

3.裂隙灯下证实有特异的角膜色素环；

4.24h尿铜＞ 100ug；

5.肝铜含量＞250ug/g  (肝干重 ) 。

患者符合上述条件中第 1条及 2.3.4.5条中至少 1条可申报 纳入肝豆状核变性门特管理。

【认定资料】

1.门诊或住院病历；

2.血清铜蓝蛋白检验报告；

3.眼科裂隙灯检查报告；

4.尿铜检验报告；

5.肝铜检验报告。

十、普拉德-威利综合征 【认定标准】

1.出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力低下等临床 表现。

2.分子遗传学检查15号染色体 15q11.2-q13区域印记基因的 功能缺陷，父源染色体片段或者等位或者基因缺失或印记中心缺 失及突变。

患者同时符合上述两条者可申报普拉德-威利综合症纳入门 特管理。

【认定资料】

1.门诊病历或出院证明书；

2.分子遗传学检查报告。

十一、原发性生长激素缺乏症

【认定标准】

1.认定范围限定儿童 ( ≤18岁 ) ；

2.身高落后于同年龄、 同性别正常健康儿童身高的第三百分 位数或 2个标准差 ( -2SD) 以下；

3.年生长速率<7cm/年 (3岁以下 ) ；<5cm/年 (3岁-青春期

前 ) ；<6cm/年 (青春期 ) ；

4.匀称性矮小，面容幼稚；

5.骨龄落后于实际年龄 2年以上；

6.两项GH 药物激发试验 GH 峰值均<5ug/L；

7.认定标准中血清胰岛素样生长因子1  (IGF1) 水平低于同 性别同年龄正常参考值范围；

8.认定资料为3个月内的资料；

9.排除其他基础疾病。

患者同时符合上述九条者，可申报原发性生长激素缺乏症纳 入门特管理。

【认定资料】

1.门诊病历或出院证明；

2.骨龄检查报告；

3.血清胰岛素样生长因子 1  (IGF1) 检查报告；

4.生长激素 (GH) 激发试验报告；

5.垂体影像学检查报告。